Solicitação de Vaga

Identificação

Data

Hora

Nome do Paciente

Sexo ... MASCULINO FEMININO INDEFINIDO

Nome da mãe

Data de Nascimento

Idade

Médico solicitante

CRM / RMS

Médico receptor

Especialidade

Demais dados

HD

Antecedentes de saúde

Breve histórico

Sinais vitais

PA

FC

SatO2

FR

T

Exame físico

Intercorrências

Resultado de Exames

Riscos

Queda

LPP(Braden)

Flebite

Intubação

Perda de SNE

Broncoaspiração

Outros

Alergias

Não

Sim

Especifique

Lesão de pele

Não

Sim

Especifique

Medicamentos

Antibiotico

Freq:

Ult Adm:

DVA

Infusão:

Uso domiciliar

Protocolo de SEPSE

Não

Sim

Pendências

Avaliação médica

Exame

Preparo para cirurgia

Notificação compulsória

Precaução

Padrão

Contato

Aerossóis

Gotículas

COVID-19